自立支援医療制度｜世田谷区

自立支援医療（育成医療）は、身体に障害のある18歳未満の子どもで、確実に治療効果が期待される場合に指定医療機関での医療費の一部を助成する制度です。事前申請が原則です。治療の予定が決まりましたら、できるだけ早く申請してください。なお、認定を受けるためには、所得要件など一定の基準による審査を受ける必要があります。¥n対象n対象は、以下の条件をすべて満たした児童です。n1.保護者が世田谷区に在住し、児童が満18歳未満であることn2.身体に機能障害があること n3.手術等により確実な治療効果が期待できることn4.世帯の区民税（所得割）が23万5千円未満であることnこの制度での「世帯」とは、児童と同じ『医療保険』に加入している家族のことをいいます。n区民税（所得割）が23万5千円以上の場合は、対象外です。ただし「重度かつ継続」に該当する場合は、対象となります。n「重度かつ継続」については、「自立支援医療（育成医療）給付対象一覧」をご確認いただくとともに、世田谷保健所健康推進課にお問い合わせください。n5.指定医療機関で治療することn入院時の食事代、健康保険が適用にならない治療・投薬、診断書料、差額ベッド代等は助成対象外です。n院外処方を希望される方は、「院外処方を希望される場合」をご覧ください。¥n自立支援医療（育成医療）給付対象一覧n対象となる障害等は次のとおりです。n|一覧|<|n|:----|:----|n|1|肢体不自由|n|2|視覚障害|n|3|聴覚・平衡機能障害|n|4|音声・言語・そしゃく機能障害|n|5|心臓機能障害|n|6|腎臓機能障害|n|7|小腸機能障害|n|8|肝臓機能障害|n|9|その他の内臓障害|n|10|免疫機能障害|※治療内容により、対象とならない場合があります。詳細はお問い合わせください。¥n「重度かつ継続」とはn医療保険多数該当の場合のみに該当します。n医療保険多数該当とは、申請前の12か月以内に、医療保険において高額療養費の支給されている月数が、医療保険の世帯として3か月以上ある場合です。¥n申請先nお住まいの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課へ、必要書類をそろえて、提出してください。¥n申請時に必要な書類 n申請書類については、健康づくり課にお問合せください。なお、意見書（複写）以外は、添付ファイルからダウンロードできます。¥n確認書類n申請者(保護者)の本人確認書類…運転免許証、パスポート等n申請者の個人番号確認書類…通知カード、マイナンバーカード（個人番号カード）等n提出書類n1.自立支援医療(育成医療)支給認定申請書n児童の保護者の方がご記入ください。お子さまの個人番号が不明な場合には、空欄のままで構いません。n2.自立支援医療(育成医療)意見書（複写）n指定医療機関の主治医と病院の会計担当者に作成を依頼してください。意見書(複写2枚)には押印が必要です。作成日から90日以内にご提出してください。n3.自立支援医療(育成医療)世帯調書n保護者の方がご記入ください。n4.住民税課税証明書（住民税の決定通知、納税通知書での代用または同意の明示）n住民税額の確認が必要な方のマイナンバーのご提示、申請書内における同意の明示をしていただくことで、住民税額の確認ができる書類の提出を省略することができます。n※住民税額を確認する対象者n加入している保険により異なります。n国民健康保険の場合は、世帯の中で収入のある方全員（申請者の配偶者も収入の有無にかかわらず確認します）n国民健康保険以外の場合は、被保険者（保険料を支払っている方）n※住民税額を確認する年度n4月～6月に申請する場合は、前年度の住民税額n7月～翌年3月に申請する場合は、申請年度の住民税額n生活保護を受けている世帯の方は、生活保護受給証明書をご提出ください。n5.保険証の写しn国民健康保険の方は、受診者および同じ保険に加入している全員n国民健康保険以外の方は、受診者と被保険者（保険料を支払っている方）n生活保護を受けている世帯の方は、提出は不要です。n6.その他n・重度かつ継続 医療保険多数該当の方n高額療養費支給通知書の写し等、申請前12か月以内に3か月以上高額療養費が支給されたことを証明する書類n・申請日が治療開始日から3か月を超えている方n遅延理由書n・収入が80万円以下の方n年金（障害・遺族）・手当（特別障害者・障害児福祉・経過的福祉・特別児童扶養）の金額が記入された証書の写し(受給している場合のみ)n・人工透析を受けている方n特定疾病療養受療証の写しn・免疫機能障害の方nヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害意見書¥n院外処方を希望される場合 n院外処方を希望される場合は、「自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書」に自立支援医療（育成）の指定薬局をご記入ください。指定薬局の該当の有無については、各薬局もしくは、世田谷保健所健康推進課へご確認ください。n|記入例|<|<|n|〈記入例〉
受診を希望する指定自立支援医療機関
（補足）薬局・訪問看護事業を含む|医療機関名|所在地・電話番号|n|:—-|:—-|:—-|n|^|病院
△△△△薬局|区 03-1234-2345
△区△△△△ 03-3456-4567|n¥n費用負担n世帯（医療保険）の所得状況により、月額負担上限額が設定されます。n上限額が医療費の1割を超える場合は、1割が負担額となりますが、「乳幼児医療証」「子ども医療証」にて支払われるため、「乳幼児医療証」「子ども医療証」をお持ちの方は、実質的な負担はありません。ただし、入院時の食事療養費は自己負担になります。n|費用負担 内容|<|<|n|区分|<|月額負担上限額|n|:----|:----|:----|n|生活保護世帯|<|0円|n|低所得1|区民税非課税世帯で保護者それぞれの収入が80万円以下|2,500円|n|低所得2|区民税非課税世帯で保護者それぞれの収入が80万円以上|5,000円|n|中間所得層|区民税（所得割）3万3千円未満の世帯|5,000円|n|^|区民税（所得割）3万3千円以上23万5千円未満の世帯|10,000円|n|一定所得以上|区民税（所得割）23万5千円以上の世帯（重度かつ継続）|20,000円|n|^|区民税（所得割）23万5千円以上の世帯|対象外|n¥n審査結果の通知n申請から約1か月ほどで、世田谷保健所健康推進課から、「決定通知書」を送付します。n承認された方には、「自立支援医療（育成医療）受給者証」、「自己負担上限額管理票」も合わせて送付します。¥n受け取りましたら、医療機関の窓口に提示してください。また、肢体不自由に係る補装具装着の承認者には、補装具費用の請求関係書類も送付いたします。¥n申請場所・問合せ先n|申請場所・問合せ先|<|<|n|部署名|電話番号|ファクシミリ|n|:----|:----|:----|n|世田谷総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-5432-2893|03-5432-3074|n|北沢総合支所 保健福祉センター 健康づくり課n|03-6804-9355|03-6804-9044|n|玉川総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-3702-1948|03-3705-9203|n|砧総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-3483-3161|03-3483-3167|n|烏山総合支所 保健福祉センター 健康づくり課|03-3308-8228|03-3308-3036|申請後のお問い合わせ先 世田谷保健所 健康推進課 電話番号 03-5432-2446n小児慢性特定疾病に該当する場合は、小児慢性特定疾病の医療費助成制度の申請が可能な場合があります。n詳細はお住まいの地域の健康づくり課へお問合せください。¥n添付ファイルn育成医療意見書(ＰＤＦ形式 229キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/ikensho.pdfn育成医療ご案内(ＰＤＦ形式 212キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/annnai.pdfn支給認定申請書(ＰＤＦ形式 148キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/filinteishinseisho.pdfn所得の区分に関するチェックシート(ＰＤＦ形式 292キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/checksheat.pdfn世帯調書(ＰＤＦ形式 139キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/setaichousho.pdfn遅延理由書(ＰＤＦ形式 55キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/riyuusho.pdfn支給認定変更申請書(ＰＤＦ形式 149キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/henkoushinseisho.pdfn記載事項変更届(ＰＤＦ形式 150キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/henkoutodoke.pdfn再交付申請書(ＰＤＦ形式 128キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/saikouhushinseisho.pdf¥n関連リンクn総合支所業務案内 健康づくり課;https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kusei/011/002/d00007373.htmln支給認定変更申請書(ＰＤＦ形式 149キロバイト);https://www.city.setagaya.lg.jp/mokuji/kodomo/001/002/d00131679_d/fil/henkoushinseisho.pdfn記載事項変更届(ＰＤＦ形式 150キロバイト);n再交付申請書(ＰＤＦ形式 128キロバイト);¥n関連リンクn総合支所業務案内 健康づくり課nこの制度での「世帯」とは、児童と同じ『医療保険』に加入している家族のことをいいます。¥n区民税（所得割）が23万5千円以上の場合は、対象外です。ただし「重度かつ継続」に該当する場合は、対象となります。¥n「重度かつ継続」については、「自立支援医療（育成医療）給付対象一覧」をご確認いただくとともに、世田谷保健所健康推進課にお問い合わせください。¥n指定医療機関で治療することn入院時の食事代、健康保険が適用にならない治療・投薬、診断書料、差額ベッド代等は助成対象外です。¥n院外処方を希望される方は、「院外処方を希望される場合」をご覧ください。¥n自立支援医療（育成医療）給付対象一覧n対象となる障害等は次のとおりです。¥n一覧n1¥n肢体不自由¥n2¥n視覚障害¥n3¥n聴覚・平衡機能障害¥n4¥n音声・言語・そしゃく機能障害¥n5¥n心臓機能障害¥n6¥n腎臓機能障害¥n7¥n小腸機能障害¥n8¥n肝臓機能障害¥n9¥nその他の内臓障害¥n10¥n免疫機能障害¥n※治療内容により、対象とならない場合があります。詳細はお問い合わせください。¥n「重度かつ継続」とはn医療保険多数該当の場合のみに該当します。¥n医療保険多数該当とは、申請前の12か月以内に、医療保険において高額療養費の支給されている月数が、医療保険の世帯として3か月以上ある場合です。¥n申請先nお住まいの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課へ、必要書類をそろえて、提出してください。¥n申請時に必要な書類 n申請書類については、健康づくり課にお問合せください。なお、意見書（複写）以外は、添付ファイルからダウンロードできます。¥n確認書類n申請者(保護者)の本人確認書類…運転免許証、パスポート等n申請者の個人番号確認書類…通知カード、マイナンバーカード（個人番号カード）等n提出書類n1.自立支援医療(育成医療)支給認定申請書¥n児童の保護者の方がご記入ください。お子さまの個人番号が不明な場合には、空欄のままで構いません。¥n2.自立支援医療(育成医療)意見書（複写）¥n指定医療機関の主治医と病院の会計担当者に作成を依頼してください。意見書(複写2枚)には押印が必要です。作成日から90日以内にご提出してください。¥n3.自立支援医療(育成医療)世帯調書¥n保護者の方がご記入ください。¥n4.住民税課税証明書（住民税の決定通知、納税通知書での代用または同意の明示）¥n住民税額の確認が必要な方のマイナンバーのご提示、申請書内における同意の明示をしていただくことで、住民税額の確認ができる書類の提出を省略することができます。¥n※住民税額を確認する対象者¥n加入している保険により異なります。¥n国民健康保険の場合は、世帯の中で収入のある方全員（申請者の配偶者も収入の有無にかかわらず確認します）¥n国民健康保険以外の場合は、被保険者（保険料を支払っている方）¥n※住民税額を確認する年度¥n4月～6月に申請する場合は、前年度の住民税額¥n7月～翌年3月に申請する場合は、申請年度の住民税額¥n生活保護を受けている世帯の方は、生活保護受給証明書をご提出ください。¥n5.保険証の写し¥n国民健康保険の方は、受診者および同じ保険に加入している全員¥n国民健康保険以外の方は、受診者と被保険者（保険料を支払っている方）¥n生活保護を受けている世帯の方は、提出は不要です。¥n6.その他¥n重度かつ継続 医療保険多数該当の方n高額療養費支給通知書の写し等、申請前12か月以内に3か月以上高額療養費が支給されたことを証明する書類¥n申請日が治療開始日から3か月を超えている方n遅延理由書¥n収入が80万円以下の方n年金（障害・遺族）・手当（特別障害者・障害児福祉・経過的福祉・特別児童扶養）の金額が記入された証書の写し(受給している場合のみ)¥n人工透析を受けている方n特定疾病療養受療証の写し¥n免疫機能障害の方nヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害意見書¥n院外処方を希望される場合 n院外処方を希望される場合は、「自立支援医療費（育成医療）支給認定申請書」に自立支援医療（育成）の指定薬局をご記入ください。指定薬局の該当の有無については、各薬局もしくは、世田谷保健所健康推進課へご確認ください。¥n記入例n〈記入例〉¥n受診を希望する指定自立支援医療機関¥n（補足）薬局・訪問看護事業を含む¥n医療機関名¥n所在地・電話番号¥n病院¥n△△△△薬局¥n区 03-1234-2345¥n△区△△△△ 03-3456-4567¥n費用負担n世帯（医療保険）の所得状況により、月額負担上限額が設定されます。¥n上限額が医療費の1割を超える場合は、1割が負担額となりますが、「乳幼児医療証」「子ども医療証」にて支払われるため、「乳幼児医療証」「子ども医療証」をお持ちの方は、実質的な負担はありません。ただし、入院時の食事療養費は自己負担になります。¥n費用負担 内容n区 分¥n月額負担上限額¥n生活保護世帯¥n0円¥n低所得1¥n区民税非課税世帯で保護者それぞれの収入が80万円以下¥n2,500円¥n低所得2¥n区民税非課税世帯で保護者それぞれの収入が80万円以上¥n5,000円¥n中間所得層¥n区民税（所得割）3万3千円未満の世帯¥n5,000円¥n区民税（所得割）3万3千円以上23万5千円未満の世帯¥n10,000円¥n一定所得¥n以上¥n区民税（所得割）23万5千円以上の世帯（重度かつ継続）¥n20,000円¥n区民税（所得割）23万5千円以上の世帯¥n対象外¥n審査結果の通知n申請から約1か月ほどで、世田谷保健所健康推進課から、「決定通知書」を送付します。¥n承認された方には、「自立支援医療（育成医療）受給者証」、「自己負担上限額管理票」も合わせて送付します。¥n受け取りましたら、医療機関の窓口に提示してください。また、肢体不自由に係る補装具装着の承認者には、補装具費用の請求関係書類も送付いたします。¥n申請場所・問合せ先n申請場所・問合せ先n部署名¥n電話番号¥nファクシミリ¥n世田谷総合支所 保健福祉センター 健康づくり課¥n03-5432-2893¥n03-5432-3074¥n北沢総合支所 保健福祉センター 健康づくり課¥n03-6804-9355¥n03-6804-9044¥n玉川総合支所 保健福祉センター 健康づくり課¥n03-3702-1948¥n03-3705-9203¥n砧総合支所 保健福祉センター 健康づくり課¥n03-3483-3161¥n03-3483-3167¥n烏山総合支所 保健福祉センター 健康づくり課¥n03-3308-8228¥n03-3308-3036¥n申請後のお問い合わせ先 世田谷保健所 健康推進課 電話番号 03-5432-2446¥n小児慢性特定疾病に該当する場合は、小児慢性特定疾病の医療費助成制度の申請が可能な場合があります。¥n詳細はお住まいの地域の健康づくり課へお問合せください。