自立支援医療制度｜新島村

○新島村自立支援医療(育成医療)事業実施要綱平成25年3月22日要綱第4号(目的)第1条 この要綱は、新島村障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成25年新島村規則第6号。以下「規則」という。)第3条の規定に基づき、新島村が実施する障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(平成17年法律第123号。以下「法」という。)第58条の規定による自立支援医療費(育成医療)の支給を行う事業の事務手続を定め、もって医療費支給等の円滑な実施を図ることを目的とする。(自立支援医療(育成医療)の対象)第2条 自立支援医療(育成医療)(以下「育成医療」という。)の対象となる児童は、親権者又は未成年後見人(以下「保護者」という。)が新島村に住所を有する18歳未満の児童で、身体障害者福祉法(昭和24年法律第283号)第4条の規定による別表に掲げる程度の身体上の障害を有する者又は現存する疾患が、当該障害又は疾患にかかる医療を行わないときは、将来において同表に掲げる障害と同程度の障害を残すと認められる者であって、確実な治療の効果が期待できるものとする。2 育成医療の対象となる障害は、次のとおり障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則(平成18年厚生労働省令第19号)第6条の17で定めるものとする。(1) 視覚障害(2) 聴覚、平衡機能障害(3) 音声、言語、そしゃく機能障害(4) 肢体不自由(5) 心臓、腎臓、呼吸器、ぼうこう、直腸、小腸又は肝臓機能障害(6) 先天性の内臓機能障害(前号に掲げるものを除く。)(7) ヒト免疫不全ウイルスによる免疫機能障害3 内臓機能障害によるものについては、手術により、将来、生活能力を維持できる状態のものに限ることとし、いわゆる内科的治療のみのものは除く。なお、腎臓機能障害に対する人工透析療法、腎移植術後の抗免疫療法、小腸機能障害に対する中心静脈栄養法、心臓機能障害に対する心移植術後の抗免疫療法及び肝臓機能障害に対する肝臓移植術後の抗免疫療法については、それらに伴う医療についても対象となる。4 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、次のとおりとする。この場合において、第5号のうちの看護、第6号及び第2号のうちの治療用補装具等を除き現物給付であり、療養費払は行わない。(1) 診察(2) 薬剤又は治療材料(治療用補装具を含む。)の支給(3) 医学的処置、手術及びその他の治療並びに施術(4) 居宅における療養上の管理及びその治療に伴う世話その他の看護(5) 病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護(6) 移送(所得区分)第3条 障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令(平成18年政令第10号。以下「令」という。)第35条の規定により、自己負担について受診者の属する「世帯」の収入や受給者の収入に応じ区分(以下「所得区分」という。)を設け、所得区分ごとに月当たりの上限額(以下「負担上限月額」という。)を設けることとする。2 所得区分及びそれぞれの負担上限月額は次のとおりとする。(1) 生活保護 負担上限月額 0円(2) 低所得1 負担上限月額 2,500円(3) 低所得2 負担上限月額 5,000円(4) 中間所得層1 負担上限月額 5,000円(5) 中間所得層2 負担上限月額 10,000円(6) 一定所得以上：自立支援医療の給付対象外3 前項の所得区分のうち、受診者が「高額治療継続者(いわゆる「重度かつ継続」であって、令第35条第1号に規定する高額治療継続者をいう。以下同じ。)」に該当する場合には、次のとおり別途所得区分を設け、それぞれの負担上限月額を設ける。(1) 中間所得層1 負担上限月額 5,000円(2) 中間所得層2 負担上限月額 10,000円(3) 一定所得以上 負担上限月額 20,000円4 第2項の所得区分のうち第1号の対象は、受診者の属する世帯が生活保護法(昭和25年法律第144号)による生活保護受給世帯(以下「生活保護世帯」という。)又は中国残留邦人等の円滑な帰国の促進並びに永住帰国した中国残留邦人等及び特定配偶者の自立の支援に関する法律(平成6年法律第30号)による支援給付受給世帯(以下「支援給付世帯」という。)である場合であるものとする。5 第2項及び第3項のうち、次に掲げるものについては、経過措置がそれぞれ適用される。(1) 第3項第1号及び第2号については、自立支援医療のうち育成医療のみに設けられる上限額であり、令和3年3月31日まで適用される経過措置(2) 第3項第3号については、自立支援医療全般に適用される、令和3年3月31日までの経過措置(「世帯」の所得区分の認定)第4条 自立支援医療費の支給に際し用いる、所得区分の判定単位となる「世帯」については、医療保険の加入単位、すなわち受診者と同じ医療保険に加入する者をもって、生計を一にする「世帯」として取り扱うこととする。2 家族の実際の居住形態にかかわらず、また、税制面での取扱いにかかわらず、医療保険の加入関係が異なる場合には別の「世帯」として取り扱うものとする。3 「世帯」の所得区分は、受診者の属する「世帯」のうち、各医療保険単位で保険料の算定対象となっている者(例えば、健康保険など被用者保険なら被保険者本人、国民健康保険なら世帯全員)に係る市町村民税の課税状況等を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。また、各医療保険制度における自己負担の減額証等に基づいて市町村民税が非課税であることを認定しても差し支えない。なお、所得区分低所得1又は低所得2を判断する場合には、保護者の障害年金等、特別児童扶養手当等の受給状況を示す公的機関発行の適宜の資料に基づき認定するものとする。(支給認定の申請)第5条 支給認定の申請は、規則第3条第1項各号に掲げる書類のほか、次の書類を添付して行うものとする。(1) 受診者及び受診者と同一の「世帯」に属する者の名前が記載されている被保険者証・被扶養者証・組合員証など医療保険の加入関係を示すもの(以下「被保険者証等」という。)(2) 受診者の属する「世帯」の所得の状況等が確認できる資料(市町村民税の課税状況が確認できる資料、生活保護世帯の証明書、支援給付世帯の証明書、市町村民税非課税世帯については保護者に係る収入の状況が確認できる資料)(3) 腎臓機能障害に対する人工透析療法の場合については、特定疾病療養受領証の写し2 意見書は、支給認定に当たっての基礎資料となるものであるから、法第54条第2項に規定する医療機関の医師が作成したものとする。(支給認定)第6条 村長が、規則第3条第1項に定める手続による申請を受理した場合は、受診者について育成医療の要否等に関し、育成医療の対象となる障害の種類、具体的な治療方針、入院、通院回数等の医療の具体的な見通し及び育成医療によって除去軽減される障害の程度について具体的に認定を行う。2 村長は、当該申請について、育成医療を必要とすると認められた場合は、「世帯」の所得状況を確認の上、高額治療継続者への該当・非該当、第3条に定める負担上限月額の認定を行った上で、規則の定めるところにより、受給者証を申請者に交付すること。3 村長は、負担上限月額が設定された者について、自立支援医療(育成医療)自己負担上限額管理票(様式第1号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000293。以下「管理票」という。)を交付すること。4 自立支援医療費の支給の範囲は、受給者証に記載されている医療に限られること。5 支給認定の有効期間は、最長1年以内とすること。6 同一受診者に対し、当該受診者が育成医療を受ける医療機関の指定は、原則1箇所とすること。ただし、医療に重複がなく、やむを得ない事情がある場合に限り、例外的に複数指定することを妨げない。7 受診者が、支給認定の有効期間内に18歳になった場合であっても、当初の支給認定期間中は育成医療の支給認定の取消しは行わないものとする。なお、当初の有効期間を超えて育成医療の再認定を行うことはできないものとする。(支給の内容)第7条 自立支援医療費の支給の対象となる育成医療の内容は、第2条の3のとおりであるが、それらのうち治療材料等の取扱いについては、次のとおりとする。(1) 自立支援医療費の支給は、受給者証及び管理票を医療機関に提示して受けた育成医療に係る費用について、村が当該医療機関に支払うことにより行うことを原則とする。(2) 治療材料費は、治療経過中に必要と認められた医療保険適用のものであり、最少限度の治療材料及び治療装具のみを支給する。なお、この場合は現物給付をすることができる。また、運動療法に要する器具については、支給は認められない。(3) 移送費については、医療保険により給付を受けることができない者の移送に限り、対象とする。事前に看護・移送承認申請書(様式第2号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000299)により、村長に申請を行い、本人が歩行困難等の事由により必要と認められる場合に支給する。家族が行った移送等の経費については認めない。(4) 治療材料費等の支給申請は、その事実について医療機関の医師の証明書等を添えて、受給者から村長に申請させること。なお、治療用補装具の支給申請については、次条で定める。2 支給認定の有効期間中において、育成医療の対象疾病に直接起因する疾病を併発した場合は、その併発病の治療についても自立支援医療費の支給の対象として差し支えない。(治療用補装具の支給)第8条 育成医療の支給を受けている児童のうち、治療用補装具の着装を承認されている者が、医療機関において受給者証の有効期間内に補装具の着装を行った場合、受給者はその費用の1割(負担上限月額の範囲内)を負担し、費用総額からこの自己負担額及び医療保険各法が負担した額を減じた額を、次の書類を添付して村長に請求することができる。なお、受給者は補装具の費用の請求及び受領を補装具作製業者に委任することができる。委任を受けた業者は、次の書類(第5号は受給者から受領)に委任状(様式第3号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000305)を添付して村長に請求するものとする。(1) 請求書(様式第4号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000311)(業者代理請求の場合は様式第5号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000317)(2) 支払金口座振替依頼書(様式第6号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000323)(3) 着装証明書(様式第7号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000329)(4) 補装具購入の領収書又はその写し(業者代理請求の場合は見積書)(5) 医療保険における給付決定通知書(6) 自立支援医療(育成医療)自己負担上限額管理票(様式第1号;https://www.niijima.com/reiki_int/reiki_honbun/g158RG00000422.html#e000000293)の写し(上限額管理の取扱い)第9条 管理票を提示された医療機関は、受給者から自己負担額を徴収した際に、徴収した額及び当月中にその受給者が育成医療について自己負担した額の合計を管理票に記載する。自己負担の合計額が当該月の負担上限月額に達した場合は、管理票の所定欄にその旨を記載する。2 受給者から、当該月の負担上限月額に達した旨の記載のある管理票の提出を受けた医療機関は、当該月において自己負担を徴収しないものとする。3 入院時の食事療養費標準負担額は患者自己負担となるが、これについては、負担上限月額を計算する自己負担額には含まれない。附則この要綱は、平成25年4月1日から施行する。